Clínica Bonaldi

TRATAMENTO CLÍNICO

HISTÓRICO

No início da década de 60, dois cirurgiões americanos, Mason (considerado o Pai da Cirurgia Bariátrica) e Ito, perceberam que os pacientes que tinham gastrectomias (retirada parcial ou total do estômago) para tratamento de úlcera gastroduodenal emagreciam. Concluíram que o fator emagrecedor era duplo. O primeiro fator era "a diminuição do estômago para um volume de 100 ml" e o outro era fazer com que "a comida não passasse pelo duodeno e jejuno inicial". Resolveram então fazer a mesma cirurgia com a finalidade de causar emagrecimento em obesos mórbidos. Em 1967 iniciou-se a era das gastroplastias redutoras para tratamento de obesidade.

Em 1986, Mal Fobi apresentou a mesma técnica, porém, "sem a retirada do estômago do organismo", ou seja, a comida passava por um estômago reduzido, mas o restante do estômago continuava no corpo. Dessa forma, o estômago seria separado em dois estômagos: um pequeno de 100ml por onde a comida passava (chamado de pouch gástrico) e outro grande de 1.500ml por onde a comida não passava (chamado de estômago excluso). Essa modificação acrescentou duas vantagens. A primeira é que a cirurgia passou a ser realizada em tempo mais curto, fator importante para reduzir complicações cardiopulmonares em pacientes já previamente graves pela obesidade, e a "não retirada de peças do corpo" é importante para que ela se torne uma cirurgia "reversível". A segunda era evitar as complicações de uma gastrectomia, complicações essas conhecidas há bastante tempo. Fobi também criou um anel de silicone que é colocado ao redor do pouch gástrico impedindo sua dilatação.

Em 1991, Rafael Capella sugeriu a diminuição do pouch gástrico de 100ml para 20ml e passou a proteger o pouch com o intestino delgado para evitar fistulas (vazamentos). Ao invés de usar o anel de silicone (de Fobi) ele usava uma tira de tela de polipropileno. Criou-se assim a Técnica de Fobi e Capella.

Em 1994, Wittgrove e Clark fizeram a primeira gastroplastia redutora por Videolaparoscopia (cirurgia através de pequenos furinhos no abdômen) onde a única diferença em relação ao Fobi e Capella era a ausência de anel ou fita. Até hoje essa técnica de gastroplastia redutora, também chamada de "Bypass Gástrico" é tida como o "Padrão Ouro" das Cirurgias Bariátricas.

AS TÉCNICAS DE CIRURGIA BARIÁTRICA

O nome Cirurgia Bariátrica significa tratamento do peso (baros = peso e iatrein = tratamento). Existem inúmeros tipos de cirurgias para o tratamento da obesidade, porém, estas técnicas dividem-se em três grandes grupos: cirurgias restritivas, cirurgias disabsortivas e cirurgias mistas.

CIRURGIAS RESTRITIVAS

As cirurgias restritivas diminuem o tamanho do estômago, diminuindo assim a capacidade da ingestão de grande volume de alimentos.

A técnica mais comum neste grupo é a cirurgia chamada de gastroplastia em manga (Sleeve), onde o reservatório gástrico fica com 250ml de volume final, mas sem alteração no trânsito intestinal.

Gastroplastia em manga (Sleeve)


Na Gastrectomia Vertical, o estômago do paciente obeso é grampeado em forma de tubo que vai do esôfago até o duodeno. Assim, se reduz o estômago em até 80% do seu tamanho. O novo estômago fica com 150 a 250ml e com a forma parecida com a de um tubo gástrico. Nessa redução, retira-se parte do fundo gástrico, região que produz o hormônio grelina, responsável pela sensação de fome. Assim, após a cirurgia, o apetite também diminui. A Gastrectomia Vertical ou Sleeve Gástrico é um procedimento realizado por videolaparoscopia e é irreversível. Apresenta um índice de complicações operatórias semelhante ao Bypass gástrico.

CIRURGIAS DISABSORTIVAS

As cirurgias disabsortivas diminuem a absorção dos nutrientes pelo intestino através da redução do tamanho do intestino delgado. As técnicas mais comuns neste grupo são as derivações jejuno-ileais. As cirurgias disabsortivas praticamente não são mais realizadas atualmente por causarem prejuízos nutricionais e complicações no pós-operatório.

CIRURGIAS MISTAS

As cirurgias mistas combinam as vantagens dos dois grupos anteriores. Têm um componente restritivo e também um componente disabsortivo, porém em menor grau.

As técnicas mais comuns neste grupo são: o Bypass Gástrico (antigamente chamada Fobi-Capella), a Cirurgia Duodenal Switch, e a Cirurgia de Scopinaro.


Bypass Gástrico - Gastroplastia Redutora com derivação intestinal



É a cirurgia mundialmente mais realizada para o tratamento da obesidade, feita por videolaparoscopia ou por via convencional na qual se realiza um grampeamento com secção do estômago (formando a gastroplastia ou câmara gástrica), reduzindo sua capacidade em mais de 90%. Em seguida é feito um desvio (Bypass) do intestino de 1,5 a 2 metros (ele tem em média de 4 a 6 metros) e, por fim, a gastroplastia é ligada a outra parte do intestino (gastro-entero anastomose), onde o alimento só irá ter contato com as enzimas que os digerem do ponto de encontro adiante. O volume da ingestão alimentar é reduzido, bem como ocorre a redução de um hormônio chamado Grelina (Hormônio responsável pela sensação de fome). O desvio intestinal promove alterações hormonais como aumento do GLP-1 e PYY que auxiliam na perda de peso e o controle da glicemia (melhora do Diabetes Mellitus).

Cirurgia de Duodenal Switch



Na técnica de Duodenal Switch, o alimento passa por um estômago reduzido cirurgicamente sendo mantida a válvula natural (piloro). Ocorre assim um fenômeno restritivo à passagem do alimento. Esse alimento percorre 2 metros de íleo onde recebe o suco bileo-pancreático. A mistura percorre a 100cm da válvula ileocecal e desemboca no intestino grosso. Essa cirurgia tem um fator limitante a ingestão alimentar (piloro), logo, o paciente come menos que o paciente que tem a cirurgia de Scopinaro. Essa cirurgia provoca menos disabsorção do que a cirurgia de Scopinaro, pois tem um canal comum um pouco maior, e o paciente costuma evoluir com menos alterações metabólicas e uma menor produção de gases fétidos. Talvez o Duodenal Switch substitua a cirurgia de Scopinaro como a cirurgia disabsortivas de primeira escolha.

Cirurgia de Scopinaro - Derivação Bileo-pancreática



É uma cirurgia para o tratamento da obesidade realizada por videolaparoscopia ou por via convencional na qual se realiza uma gastrectomia (retirada do estômago) parcial com um grampeamento e secção simples do estômago, reduzindo sua capacidade em cerca de 50%. Em seguida, o intestino delgado é seccionado a 2,5 metros de onde ele termina no íleo e é feito um desvio (Bypass) do intestino a cerca de cerca de 50 a 80cm do ceco, por fim, a gastroplastia é ligada ao intestino distal desviado (gastro-entero anastomose) com o íleo, para que a comida possa ir para a porção intestinal.